Data Calon Pengantin Pria

NIK

Berasal Dari Luar Bali?

Nama

Nomor KK

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Nomor Telepon

Email


Data Wilayah Domisili

RT

RW

Kabupaten

Pilih Kabupaten

Kecamatan

Pilih Kecamatan

Desa/Kelurahan

Pilih Desa/Kelurahan

Alamat

Data Calon Pengantin Wanita

NIK

Berasal Dari Luar Bali?

Nama

Nomor KK

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Nomor Telepon

Email


Data Wilayah Domisili

RT

RW

Kabupaten

Pilih Kabupaten

Kecamatan

Pilih Kecamatan

Desa/Kelurahan

Pilih Desa/Kelurahan

Alamat

Data Pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin Wanita

Apakah Catin Wanita Memiliki Data Pemeriksaan Kesehatan?

Tanggal Pemeriksaan

Berat Badan(Kg)

Tinggi Badan(Cm)

Indeks Massa Tubuh(IMT)

Kadar Hemaglobin(g/dL)

LiLa(Lingkar Lengan Atas)

Apakah Catin Wanita Terpapar Rokok?

Bukti Pemeriksaan Kesehatan

Maksimal Ukuran 5MB

Lokasi Pemeriksaan

Lokasi Pemeriksaan

Kabupaten

Pilih Kabupaten

Kecamatan

Pilih Kecamatan

Puskesmas

Pilih Puskesmas

Desa/Kelurahan

Pilih Desa/Kelurahan

Lokasi Pendataan

Kabupaten

Pilih Kabupaten

Kecamatan

Pilih Kecamatan

Desa/Kelurahan

Pilih Desa/Kelurahan

Lokasi Pernikahan

Pernikahan Diluar Bali?

Kabupaten

Pilih Kabupaten

Kecamatan

Pilih Kecamatan

Desa/Kelurahan

Pilih Desa/Kelurahan

Informasi Lainnya

Tanggal Pernikahan

Apakah Catin Pria Merokok?